健康扶貧政策解讀

健康脫貧工程工作是脫貧攻堅十大工程之一。六安市自2016年實施健康脫貧工程以來，按照“保、治、防、提”的工作路徑，著力構建“三保障一兜底一補充”的綜合醫保體系，努力讓貧困群眾“看得起病、看得好病、看得上病、少生病”。

健康脫貧工程主要內容

(一)重點在“保”，即提高保障水平。這項工作職責是在人社部門。

首先，介紹一下建立綜合醫保體系。體系包括：綜合醫保+“351”兜底保障+“180”補充醫保。

一是綜合醫保。貧困人口看病，提高基本醫保、大病保險和醫療救助的保障水平，即“兩免兩降四提高”。

“兩免”：(1)貧困人口參加醫保個人繳費部分由醫療救助資金全額代繳;(2)實行先診療后付費，并取消住院預付金。

“兩降”：(1)降低基本醫保補償門檻，貧困人口縣域內門診就診不設補償起付線，在鄉鎮衛生院和縣、市、省級醫療機構住院補償起付線分別降至100元、300元、500元、1000元;(2)降低大病保險起付線，由2萬元降至0.5萬元。

“四提高”：(1)提高基本醫保補償比例，縣域內普通門診醫藥費用限額內實際補償比例提高至70%，常見慢性病門診按病種付費補償比例提高至75%，特殊慢性病門診參照住院治療的補償標準給予保障;在鄉鎮衛生院和縣、市、省級醫療機構住院保底補償比例分別提高到80%、70%、65%和60%，其中患特殊慢性病住院治療的再提高5個百分點，患重大疾病在定點醫療機構治療補償比例提高至70%。(2)提高重大疾病和慢性病保障水平，重大疾病報銷病種由12組增加到44組;慢性病報銷病種由20組增加到45組，其中常見慢性病31組，特殊慢性病14組。(3)提高大病保險分段補償比例在原有基礎上分別提高10個百分點;起付線至5萬元、5萬元至10萬元、10萬元至20萬元、20萬元以上各段合規醫療費用補償比例分別提高為60%、70%、80%、90%。(4)提高醫療救助水平，貧困人口全部納入醫療救助范圍，醫療救助水平按年度住院合規醫藥總費用(含特殊慢性病門診)的10%給予補助。

二是“351”兜底保障。貧困人口在省內醫療機構發生的限額內門診費用、住院(含特殊慢性病門診)合規費用納入政府兜底保障范圍，按照基本醫保、大病保險、醫療救助政策補償后，貧困人口在省內縣域內、市級、省級醫療機構就診的，個人年度自付費用分別不超過3000元、5000元和10000元，剩余部分合規醫藥費用實行政府兜底保障。我市自2017年7月1日起將符合條件的貧困人口在省外醫療機構住院發生的醫藥費用經基本醫保、大病保險和醫療救助補償后(基本醫保、大病保險按普通居民政策執行)，個人年度自付10000元后的合規費用納入政府兜底保障。

三是“180”補充醫保。貧困人口中慢性病患者1個年度內門診醫藥費用，經綜合醫保和“351”兜底保障補償后，剩余合規醫藥費用由補充醫保再報銷80%。

其次，介紹一下保障對象。

健康脫貧政策保障的對象為截至2015年底由扶貧部門確認的全市建檔立卡農村貧困人口，實行動態管理，已脫貧人口按規定在一定時期內繼續享受健康脫貧相關政策。

再次，介紹一下診療流程。

1.縣域內定點醫療機構住院治療流程：

一是提交證明材料。貧困患者在縣域內定點醫療機構辦理住院手續時，提交以下證明材料：有效居民身份證原件;城鄉居民基本醫療保險卡(證);健康脫貧工程醫療服務證;扶貧手冊。

二是核實身份信息。醫療機構設置貧困人口先診療后付費和“一站式”結算窗口，由專人負責核對貧困患者身份信息，并通過“一站式”結算平臺識別貧困患者身份。

三是簽訂就診協議。由貧困患者本人及其家屬或法定監護人與醫療機構簽訂先診療后付費和行為規范協議書，醫患雙方各持一份。

四是辦理入院手續。貧困患者身份經核實無誤并簽訂就診協議后，直接辦理入院手續，無需交納住院押金。醫療機構要設置專柜，妥善收存貧困患者提供的身份證、醫保卡(證)、健康脫貧工程醫療服務證等證件材料。

五是醫藥費用結算。貧困患者出院時，發生的合規醫藥費用通過綜合醫保“一站式”結算信息系統進行即時結算，貧困患者只需交納個人自付費用。

六是嚴格備案轉診。貧困患者確需轉往縣域外住院治療的，按要求辦理轉診手續。接診的縣域內醫療機構應通過轉診信息系統進行轉診操作，或開具轉診單交醫保機構備案后轉診。

2.省內市級、省級定點醫療機構住院治療流程：

按規定轉往省內市級、省級聯網結報定點醫療機構住院治療的，實行先診療后付費和“一站式”結算，貧困患者入院所需提供的證明材料、辦理程序等與縣域內住院相同，并通過“一站式”結算系統核實轉診備案信息。急危重癥等未及時辦理轉診的，患者收治住院后5個工作日內，需通過電話等方式與參保地醫保機構聯系補辦轉診手續，并及時將轉診手續辦理情況告知就診的醫療機構。

貧困患者轉診至縣域外非聯網結報定點醫療機構住院治療的，個人先繳納全部費用出院，然后回其參保地的基本醫保經辦機構通過“一站式”結算信息系統進行醫藥費用結算。個人只需承擔自付費用，其他合規醫藥費用由醫保經辦機構墊付，按規定與有關部門結算。

(二)關鍵在“治”，即優化醫療服務。

1.精準識別對象。以扶貧部門建檔立卡數據為基礎，與貧困退出機制銜接，實行動態管理，各縣區制發《貧困人口醫療救助證》，摸清貧困人口病情和病種，及時分類救治和健康管理。

2.開展簽約服務。為貧困人口每人建立1份電子健康檔案，為每個貧困戶確定1名鄉村醫生簽約，優先為貧困人口提供基本醫療、基本公共衛生和健康管理服務，常住貧困人口簽約率達100%。

3.實行分類救治。依照病種和病情，確定救治方案，建立救治臺賬。對15種大病(原9種：兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟病房間隔缺損、兒童先天性心臟病室間隔缺損、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病;新增6種：乳腺癌、宮頸癌、甲狀腺癌、前列腺癌、膀胱癌、白內障)集中救治，加強醫療保障和健康指導，探索簽約家庭醫生開展慢性病送藥上門等特殊健康服務;做好貧困地區高血壓、糖尿病、重性精神病、結核病患者的規范管理，貧困人口高血壓、糖尿病、重性精神病等慢性病管理率達90%。

(三)根本在“防”，即加強疾病防控。

1.加大疾病防控力度。加強腫瘤患者隨訪登記及死因監測，擴大癌癥篩查和早診早治覆蓋面;加強貧困地區嚴重精神病患者篩查登記、救治救助和服務管理;加強貧困地區傳染病、地方病、慢性病防治工作。

2.加強婦幼健康服務。在貧困地區全面實施免費孕前優生健康檢查、農村婦女增補葉酸預防神經管缺陷、農村婦女“兩癌”篩查、兒童營養改善、新生兒疾病篩查等項目，推進出生缺陷綜合防治，早發現早治療。

(四)支撐在“提”，即提升服務能力。

1.加強服務機構標準化建設。按照“填平補齊”的原則，加強縣、鄉、村三級醫療服務機構標準化建設，配齊所需醫療設備，加強遠程醫療能力建設。縣級醫院，重點是標準化建設;鄉院村室，重點是推進鄉村服務一體會。

2.加強貧困地區衛生人才培養。加強鄉村醫生隊伍建設，分期分批輪訓貧困地區鄉村醫生;在縣域醫共體框架內，加強對口幫扶貧困地區人才隊伍建設。

健康脫貧工作面臨困難

一是非貧困人口滿意度有待提高。健康脫貧政策支持力度大，貧困人口享受政策紅利多，無形中拉大了與非貧困人口的健康服務差距，特別是“351”“180”等特惠政策的實施，非貧困人口易造成攀比心理。

二是醫療資源不足與健康脫貧需求的矛盾。現有貧困人口36.12萬人。實施醫療衛生脫貧與現有基層醫療機構基礎設施、醫療服務資源有限矛盾突出，隨著國家基本公共衛生服務任務的日益加重，基層普遍出現專業衛生人員數量不足，素質不高，難以滿足現階段人民群眾的健康需求。

三是衛生人才隊伍建設有待加強。基層專業衛生人才隊伍匱乏，診療水平不高，超負荷工作時有發生。我市多為貧困縣區，受地域、待遇及人事招聘制度等多因素影響，基層人才“引不進，留不住，提不高”的現象仍較為嚴重。

應對措施及建議

一是全面落實保障。進一步增強基本醫保、大病保險、醫療救助等政策的保障兜底作用，確保貧困人口及時享受到健康脫貧政策，減少因病致貧返貧的發生率。

二是完善簽約服務。完善家庭醫生簽約服務，督促基層認真履約，滿足居民健康需求，提供基本公共衛生服務，引導分級診療，履行“健康守門人”責任。

三是推行“六制”管理。全面推行村醫及村衛生室“六制”管理，深入推進鄉村衛生服務一體化改革，穩定基層衛生隊伍，加強業務培訓，提升服務水平，筑牢健康服務“網底”。

四是開展健康普查。在全市范圍內開展健康普查，增強健康服務的普惠性，早發現、早干預、早治療，減少因病致貧發生發生率，提高居民健康服務獲得感。

五是推廣送藥上門。總結推廣金寨縣對貧困人口慢性病患者配發藥品的經驗做法，確定送藥對象，遴選用藥品種，由家庭醫生定期送藥上門，并履行簽約服務項目內容。

六是提高群眾滿意度。采取群眾喜聞樂見的方式，廣泛宣傳健康脫貧政策，開展城鄉環境整潔行動，實施健康促進計劃，提高群眾的政策知曉率和滿意度。