健康扶貧政策解讀

健康脫貧工程工作是脫貧攻堅十大工程之一。六安市自2016年實施健康脫貧工程以來，按照“保、治、防、提”的工作路徑，著力構(gòu)建“三保障一兜底一補充”的綜合醫(yī)保體系，努力讓貧困群眾“看得起病、看得好病、看得上病、少生病”。

健康脫貧工程主要內(nèi)容

(一)重點在“保”，即提高保障水平。這項工作職責是在人社部門。

首先，介紹一下建立綜合醫(yī)保體系。體系包括：綜合醫(yī)保+“351”兜底保障+“180”補充醫(yī)保。

一是綜合醫(yī)保。貧困人口看病，提高基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助的保障水平，即“兩免兩降四提高”。

“兩免”：(1)貧困人口參加醫(yī)保個人繳費部分由醫(yī)療救助資金全額代繳;(2)實行先診療后付費，并取消住院預(yù)付金。

“兩降”：(1)降低基本醫(yī)保補償門檻，貧困人口縣域內(nèi)門診就診不設(shè)補償起付線，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣、市、省級醫(yī)療機構(gòu)住院補償起付線分別降至100元、300元、500元、1000元;(2)降低大病保險起付線，由2萬元降至0.5萬元。

“四提高”：(1)提高基本醫(yī)保補償比例，縣域內(nèi)普通門診醫(yī)藥費用限額內(nèi)實際補償比例提高至70%，常見慢性病門診按病種付費補償比例提高至75%，特殊慢性病門診參照住院治療的補償標準給予保障;在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣、市、省級醫(yī)療機構(gòu)住院保底補償比例分別提高到80%、70%、65%和60%，其中患特殊慢性病住院治療的再提高5個百分點，患重大疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)治療補償比例提高至70%。(2)提高重大疾病和慢性病保障水平，重大疾病報銷病種由12組增加到44組;慢性病報銷病種由20組增加到45組，其中常見慢性病31組，特殊慢性病14組。(3)提高大病保險分段補償比例在原有基礎(chǔ)上分別提高10個百分點;起付線至5萬元、5萬元至10萬元、10萬元至20萬元、20萬元以上各段合規(guī)醫(yī)療費用補償比例分別提高為60%、70%、80%、90%。(4)提高醫(yī)療救助水平，貧困人口全部納入醫(yī)療救助范圍，醫(yī)療救助水平按年度住院合規(guī)醫(yī)藥總費用(含特殊慢性病門診)的10%給予補助。

二是“351”兜底保障。貧困人口在省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的限額內(nèi)門診費用、住院(含特殊慢性病門診)合規(guī)費用納入政府兜底保障范圍，按照基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助政策補償后，貧困人口在省內(nèi)縣域內(nèi)、市級、省級醫(yī)療機構(gòu)就診的，個人年度自付費用分別不超過3000元、5000元和10000元，剩余部分合規(guī)醫(yī)藥費用實行政府兜底保障。我市自2017年7月1日起將符合條件的貧困人口在省外醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)藥費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助補償后(基本醫(yī)保、大病保險按普通居民政策執(zhí)行)，個人年度自付10000元后的合規(guī)費用納入政府兜底保障。

三是“180”補充醫(yī)保。貧困人口中慢性病患者1個年度內(nèi)門診醫(yī)藥費用，經(jīng)綜合醫(yī)保和“351”兜底保障補償后，剩余合規(guī)醫(yī)藥費用由補充醫(yī)保再報銷80%。

其次，介紹一下保障對象。

健康脫貧政策保障的對象為截至2015年底由扶貧部門確認的全市建檔立卡農(nóng)村貧困人口，實行動態(tài)管理，已脫貧人口按規(guī)定在一定時期內(nèi)繼續(xù)享受健康脫貧相關(guān)政策。

再次，介紹一下診療流程。

1.縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療流程：

一是提交證明材料。貧困患者在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院手續(xù)時，提交以下證明材料：有效居民身份證原件;城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險卡(證);健康脫貧工程醫(yī)療服務(wù)證;扶貧手冊。

二是核實身份信息。醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置貧困人口先診療后付費和“一站式”結(jié)算窗口，由專人負責核對貧困患者身份信息，并通過“一站式”結(jié)算平臺識別貧困患者身份。

三是簽訂就診協(xié)議。由貧困患者本人及其家屬或法定監(jiān)護人與醫(yī)療機構(gòu)簽訂先診療后付費和行為規(guī)范協(xié)議書，醫(yī)患雙方各持一份。

四是辦理入院手續(xù)。貧困患者身份經(jīng)核實無誤并簽訂就診協(xié)議后，直接辦理入院手續(xù)，無需交納住院押金。醫(yī)療機構(gòu)要設(shè)置專柜，妥善收存貧困患者提供的身份證、醫(yī)保卡(證)、健康脫貧工程醫(yī)療服務(wù)證等證件材料。

五是醫(yī)藥費用結(jié)算。貧困患者出院時，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費用通過綜合醫(yī)保“一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)進行即時結(jié)算，貧困患者只需交納個人自付費用。

六是嚴格備案轉(zhuǎn)診。貧困患者確需轉(zhuǎn)往縣域外住院治療的，按要求辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。接診的縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)進行轉(zhuǎn)診操作，或開具轉(zhuǎn)診單交醫(yī)保機構(gòu)備案后轉(zhuǎn)診。

2.省內(nèi)市級、省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療流程：

按規(guī)定轉(zhuǎn)往省內(nèi)市級、省級聯(lián)網(wǎng)結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，實行先診療后付費和“一站式”結(jié)算，貧困患者入院所需提供的證明材料、辦理程序等與縣域內(nèi)住院相同，并通過“一站式”結(jié)算系統(tǒng)核實轉(zhuǎn)診備案信息。急危重癥等未及時辦理轉(zhuǎn)診的，患者收治住院后5個工作日內(nèi)，需通過電話等方式與參保地醫(yī)保機構(gòu)聯(lián)系補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)，并及時將轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理情況告知就診的醫(yī)療機構(gòu)。

貧困患者轉(zhuǎn)診至縣域外非聯(lián)網(wǎng)結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，個人先繳納全部費用出院，然后回其參保地的基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過“一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)進行醫(yī)藥費用結(jié)算。個人只需承擔自付費用，其他合規(guī)醫(yī)藥費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)墊付，按規(guī)定與有關(guān)部門結(jié)算。

(二)關(guān)鍵在“治”，即優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)。

1.精準識別對象。以扶貧部門建檔立卡數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，與貧困退出機制銜接，實行動態(tài)管理，各縣區(qū)制發(fā)《貧困人口醫(yī)療救助證》，摸清貧困人口病情和病種，及時分類救治和健康管理。

2.開展簽約服務(wù)。為貧困人口每人建立1份電子健康檔案，為每個貧困戶確定1名鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約，優(yōu)先為貧困人口提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)，常住貧困人口簽約率達100%。

3.實行分類救治。依照病種和病情，確定救治方案，建立救治臺賬。對15種大病(原9種：兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟病房間隔缺損、兒童先天性心臟病室間隔缺損、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病;新增6種：乳腺癌、宮頸癌、甲狀腺癌、前列腺癌、膀胱癌、白內(nèi)障)集中救治，加強醫(yī)療保障和健康指導(dǎo)，探索簽約家庭醫(yī)生開展慢性病送藥上門等特殊健康服務(wù);做好貧困地區(qū)高血壓、糖尿病、重性精神病、結(jié)核病患者的規(guī)范管理，貧困人口高血壓、糖尿病、重性精神病等慢性病管理率達90%。

(三)根本在“防”，即加強疾病防控。

1.加大疾病防控力度。加強腫瘤患者隨訪登記及死因監(jiān)測，擴大癌癥篩查和早診早治覆蓋面;加強貧困地區(qū)嚴重精神病患者篩查登記、救治救助和服務(wù)管理;加強貧困地區(qū)傳染病、地方病、慢性病防治工作。

2.加強婦幼健康服務(wù)。在貧困地區(qū)全面實施免費孕前優(yōu)生健康檢查、農(nóng)村婦女增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷、農(nóng)村婦女“兩癌”篩查、兒童營養(yǎng)改善、新生兒疾病篩查等項目，推進出生缺陷綜合防治，早發(fā)現(xiàn)早治療。

(四)支撐在“提”，即提升服務(wù)能力。

1.加強服務(wù)機構(gòu)標準化建設(shè)。按照“填平補齊”的原則，加強縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)標準化建設(shè)，配齊所需醫(yī)療設(shè)備，加強遠程醫(yī)療能力建設(shè)。縣級醫(yī)院，重點是標準化建設(shè);鄉(xiāng)院村室，重點是推進鄉(xiāng)村服務(wù)一體會。

2.加強貧困地區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)。加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)，分期分批輪訓(xùn)貧困地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生;在縣域醫(yī)共體框架內(nèi)，加強對口幫扶貧困地區(qū)人才隊伍建設(shè)。

健康脫貧工作面臨困難

一是非貧困人口滿意度有待提高。健康脫貧政策支持力度大，貧困人口享受政策紅利多，無形中拉大了與非貧困人口的健康服務(wù)差距，特別是“351”“180”等特惠政策的實施，非貧困人口易造成攀比心理。

二是醫(yī)療資源不足與健康脫貧需求的矛盾。現(xiàn)有貧困人口36.12萬人。實施醫(yī)療衛(wèi)生脫貧與現(xiàn)有基層醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療服務(wù)資源有限矛盾突出，隨著國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的日益加重，基層普遍出現(xiàn)專業(yè)衛(wèi)生人員數(shù)量不足，素質(zhì)不高，難以滿足現(xiàn)階段人民群眾的健康需求。

三是衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)有待加強。基層專業(yè)衛(wèi)生人才隊伍匱乏，診療水平不高，超負荷工作時有發(fā)生。我市多為貧困縣區(qū)，受地域、待遇及人事招聘制度等多因素影響，基層人才“引不進，留不住，提不高”的現(xiàn)象仍較為嚴重。

應(yīng)對措施及建議

一是全面落實保障。進一步增強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等政策的保障兜底作用，確保貧困人口及時享受到健康脫貧政策，減少因病致貧返貧的發(fā)生率。

二是完善簽約服務(wù)。完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，督促基層認真履約，滿足居民健康需求，提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，引導(dǎo)分級診療，履行“健康守門人”責任。

三是推行“六制”管理。全面推行村醫(yī)及村衛(wèi)生室“六制”管理，深入推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化改革，穩(wěn)定基層衛(wèi)生隊伍，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升服務(wù)水平，筑牢健康服務(wù)“網(wǎng)底”。

四是開展健康普查。在全市范圍內(nèi)開展健康普查，增強健康服務(wù)的普惠性，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，減少因病致貧發(fā)生發(fā)生率，提高居民健康服務(wù)獲得感。

五是推廣送藥上門。總結(jié)推廣金寨縣對貧困人口慢性病患者配發(fā)藥品的經(jīng)驗做法，確定送藥對象，遴選用藥品種，由家庭醫(yī)生定期送藥上門，并履行簽約服務(wù)項目內(nèi)容。

六是提高群眾滿意度。采取群眾喜聞樂見的方式，廣泛宣傳健康脫貧政策，開展城鄉(xiāng)環(huán)境整潔行動，實施健康促進計劃，提高群眾的政策知曉率和滿意度。