近日，有報道稱互聯網醫院平臺普遍存在擦邊球行為，這主要包括不區分問診和咨詢，不區分是否初診，診斷差異大和直接給出用藥建議。從衛健委的新規來看，除了部分平臺還未滿足注冊需求外，主要的問題是對初診的審核較弱并直接引導用戶購藥。

由于新規是嚴禁初診的，這對平臺型的互聯網醫院的影響很大，因為從美國的經驗來看，網絡問診的主要需求集中在小病的藥物獲取，而非慢病的復診。未來如果監管趨嚴，平臺型公司必須考慮轉型，否則互聯網問診的需求將被明顯遏制。

根據醫學雜志《JAMA Internal Medicine》最新的一項調研顯示，不管病人是否需要，如果醫生開具抗生素，病人對遠程問診的滿意度會更高。JAMA的這項調研主要是針對85名醫生所進行的8437次遠程問診所統計出來的。

從美國的多個調研來看，很多病人的癥狀很輕微，但由于可及性得到了提升，他們會將這類門診作為獲取處方藥的一種手段，直接就要求醫生開具抗生素。如果醫生不能滿足他們的需求，他們就會進行投訴，或者直接在類似Yelp這類點評網站評論，從而對醫療機構造成負面影響。因此，醫生也更愿意為網絡問診的用戶提供以抗生素為主的藥物，以推動與病人的關系提升。

在Health Affairs于2017年根據30萬份遠程問診的商保理賠數據所進行的分析中也得出了類似的結論。Health Affairs發現只有12%的病人是使用遠程來替代原先的線下門診，高達88%的用戶是新增的需求，即這些需求是因為可及性提高之后所新增的。

在2015年的蘭德公司的一份調研報告中也顯示，雖然遠程問診的處方開具比例在線下和線上是一致的，但遠程問診使用抗生素的比例并不比線下的診斷低。線上開具的更多的是廣譜抗生素，這是源于醫生對病人的情況不是特別了解。這組調查的樣本來自1725個使用Teladoc的病人和64099個在線下的病人對比。在廣泛使用廣譜抗生素的情況下，遠程問診很容易導致藥物的濫用，反倒可能會推高醫療費用。這是因為在針對某些特定疾病的時候，廣譜沒有窄譜有針對性，這導致用戶使用更多劑量的藥物。

網絡問診無疑是提高醫療服務可及性的重要方法，但問診主要的量集中在小病而非大病。美國因為是家庭醫生制度，這導致用戶的可及性并不高，特別是新加入保險的用戶。而且美國小病的問診費用較高，遠程問診也是控費的有效手段。不過，從多個調研來看，網絡問診正在推動藥物的濫用，大部分用戶使用網絡問診的目的只是為了獲取藥物，這一點對中國特別具有參考意義。

中國醫療服務的可及性本身較強，難點集中在看大病的可及性較弱。但好醫生就那么多，無論是線上還是線下就很難獲取，這不是變換一種問診工具就能解決的。而對于小病，線下并不存在可及性的難題，用戶使用線上問診也確實和美國類似，只是為了更方便的獲取處方藥，特別是抗生素類的藥物。雖然中國的患者管理和醫生評論并不重要，但卻是長期習慣于以藥養醫，醫生的開具處方意愿度更高。

目前遠程問診的藥品獲取主要來自合作的藥店和醫藥電商。在表面上來看，處方已經流出醫院，難以追尋，也就切斷了從醫療到產品的利益鏈條。但事實上，目前幾乎所有的遠程問診公司都是只與指定的藥店或醫藥電商進行合作，這就將利益鏈條從院內搭建到了院外。

面對抗生素濫用的風險，僅僅依靠行業自律和醫療行為的監管是不夠的，核心還是依靠支付方對相關需求的引導。支付方可能會基于臨床路徑來修訂支付規則并在理賠的過程中進行嚴格的審核。

在初診被嚴格禁止的情況下，如果按照衛健委的以復診為核心的發展模式，目前的平臺型互聯網醫院很難獲得足夠的用戶來支撐其發展，必須轉型。

復診主要是針對術后康復和慢病為主，這類遠程問診更多的是屬于基礎醫療服務的一部分，通過增加互聯網的手段來為病人提供更為完善的服務。因此，如果要發展通過遠程問診來進行疾病管理的，就必須配合線下的基礎醫療來發展真正多層級之間的協作。通過三甲醫院的定期遠程問診服務加上基層醫療機構的長期健康管理，中國的慢病和康復管理或許能走出一條適應當前國情的道路。

這樣的模式實施起來難度卻非常大，特別是要調動體制內的各個醫療機構的合作并不容易。從衛健委力推醫聯體來看，監管當局是希望讓醫聯體這一唯一有能力推動多層次合作的形態來試點遠程問診的發展模式。不過，受制于體制的約束，如何將遠程問診融入醫聯體的體系仍需摸索。

而對于平臺型公司來說，如果真的轉型為復診為主的模式，就必須與醫聯體進行合作，成為一種非常重的緩慢發展模式。而如果還要發展原先的輕模式，則只能提供解決方案，成為技術提供方。這才是互聯網醫院在中期發展的兩難。